Vereinbarung der Vergütungshöhe mit Einzugsermächtigung

Zwischen Privatpatienten und Ihnen als Therapeut / Praxis. Ihr Patient wird darauf hingewiesen, dass diese Vereinbarung auch gilt, wenn die Erstattungsstelle nicht oder nicht in voller Höhe erstattet. Zusätzlich hat diese Vereinbarung eine Einzugsermächtigung für den rechtlich einwandfreien Lastschrifteneinzug. Ersparen Sie Ihren Patienten das lästige Überweisen und vermeiden Sie Zahlungsverzüge. Dieses Formular garantiert Ihnen den Erhalt der vereinbarten Vergütung. Vereinbaren Sie bis zu vier verschiedene Leistungen mit den jeweiligen Einzelpreisen.

DIN A5, hoch. Selbstdurchschreibe-Sätze, 50 Sätze à 2 Blatt.